予診票

各種予防接種の申し込みの際に、こちらよりダウンロードしてください。

●公費ワクチン（千葉市）
・ロタウイルス（ロタリックス）予診票
・小児用肺炎球菌（15価）予診票
・B型肝炎予診票
・5種混合（DPT-IPV-Hib）予診票
・4種混合（DPT-IVP）予診票
・2種混合（DT）予診票
・ヒブ（Hib）ワクチン予診票
・麻しん風しん混合（MR）予診票
・水痘（水ぼうそう）予診票
・日本脳炎（3歳未満）予診票
・日本脳炎（3歳以上）予診票
・日本脳炎（2期）予診票
・日本脳炎（措置）予診票

●委任状（千葉市）
定期の予防接種は保護者が同伴することが原則です。特別な理由で保護者が引率できず代理の方が同伴する場合は、下記委任状をご記入ください。
・委任状

●自費ワクチン
・水痘ワクチン（自費接種）予診票/説明書
・おたふくかぜワクチン（自費接種）予診票/説明書
・B型肝炎ワクチン（自費接種）予診票/説明書
・3種混合（自費接種）予診票/説明書
・ポリオ（自費接種）予診票/説明書
・インフルエンザ（自費接種）予診票/説明書

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お持ちでない方はこちらから入手できます。（外部サイト）